Nya dödsfall inom psykiatrin

Vid förra granskningen av psykvården hittade de minst 160 psykiskt sjuka patienter som dött eller skadats allvarligt på grund av brister i vårdens rutiner. Nu har Josephine Freje och Julija Sidner följt upp sin prisbelönta gräv. Resultatet: döden på psyket fortsätter.

Det var för Faktums räkning som den första granskningen gjordes. 8 000 handlingar begärdes ut från psykiatrin i Göteborg och Malmö, man intervjuade över 80 patienter och anhöriga som farit illa under en treårsperiod. Det är nu två år sedan.
Idag har Josephine Freje och Julija Sidner gjort en uppföljning där de gått igenom ytterligare 1 422 (av totalt 2 762) rapporterade avvikelser inom psykiatrin i Göteborg. Resultatet publiceras i idag i ett reportage i Göteborgs Handels- och sjöfartstidning.

Den nya granskningen av 422 fall bekräftar bilden av en psykvård med brister. Fortfarande finns snören kvar i byxor som ges till självmordsbenägna patienter, duschslangar som går att hänga sig i är kvar, underbemanning gör att patienter som ska övervakas inte tittas till och kan ta livet av sig och pistoler har tagits med in på avdelningarna. Men också att patienter binds i sängen, utan stöd i lagen. En skötare berättar att fler än hälften av de tio personer som försöker bälta en patient (alltså binda en person så den inte ska skada sig själv eller andra) agerar fel och inte följer rutinerna.  
I avvikelserapporten står det:
”Vid två tillfällen tar personal handduken och trycker den över patientens ansikte”.
Allvarlighetsgraden betecknades som ”mindre”.

Enligt regelverket är det läkare som ska ta beslut om bältning var fjärde timme. Men en sköterska upptäcker en patient som legat bunden hela helgen.
Sahlgrenska kritiseras av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som bland annat skriver att ”de mycket frekventa fastspänningarna med bälte har skett till stor de utan stöd i lag”.
I det här särskilda fallet kritiserar IVO Sahlgrenska på sju punkter. Bland annat för att man brustit i dokumentationen och inte lämnat ut allmänna handlingar.
Granskningen visar också fall där personer dött – utan att dödsfallet utretts. Dödsorsaken beskrevs som ”okänd” men också som fullbordad suicid i avvikelserapporten. Enligt lag är man som sjukhus då skyldig att Lex Maria sig själv. Efter fem månader var ingen anmälan gjord.
– Vi försöker att i de allra flesta fall rapportera klagomål, dödsfall och skador, säger Hugo Wallén, ansvarig för strategiska utvecklingsfrågor inom psykiatrin till Göteborgs- Handels och sjöfartstidning.
– Men allt bottnar inte i systematiska fel i vården, det är helt enkelt svårt att förhindra alla fel. Även patienter dör. Vi lyckas inte alla gånger.

Sedan granskningen 2014 har det kommit ytterligare 65 beslut och anmälningar som rör patienter som tagit livet av sig inne på avdelningarna, eller i nära anslutning till.
Ett exempel är den patient som ligger inne för att behandlas mot sitt missbruk och psykiska sjukdom. Patienten avhyses på grund av att hen ”inte följt avdelningens regler och varit verbalt hotfull”. Patienten får ett recept på elva olika mediciner, totalt 676 tabletter, bland annat sömnmedel och benzodiazepiner.

Nästa dag hittas personen död utanför sitt tillfälliga boende. Vården skriver i sin internutredning att man gjort något fel, men att det finns skäl att ”reflektera”.
My, som vårdats ett flertal gånger för sitt missbruk berättar i reportaget:
– På en avdelning var det bara att gå ut på innergården och hämta det som lämnats. Alla patienter vet det där, jag fattar inte hur svårt det kan vara för Sahlgrenskas chefer att fatta något vi tokstollar räknar ut på en timme efter vi skrivits in, säger hon till Göteborgs- Handel och sjöfartstidning.

“I minst ett av dödsfallen i den senaste granskningen har en person dött av en överdos inne på Sahlgrenska.”
– Citat Josephine

Fotnot: 2015 belönades Josephine Freje och Julija Sidner med Guldspaden av Föreningen Grävande journalister. Detta är nedkortade versioner av de prisbelönta grävande reportage som Faktum gjort. Föreningen grävande journalister delar varje år ut Guldspaden. Den fick vi 2011, 2014 och 2015. Alla reportagen kan läsas i sin helhet på faktum.se