Psykiatrins största svek

Klara dog bara 30 år gammal, trots att vården skulle skydda henne från sig själv. Hon är inte ensam. Tio personer har tagit livet av sig inne på Göteborgs psykiatriska avdelningar under mindre än två år.

Klara skriver:

”Det var en gång en liten flicka
hon hade ångest i hjärtat
och bad förtvivlat om hjälp
då band man fast och låste in henne
och nyckeln slängde man så långt bort
att inte ens hennes föräldrar kunde hitta den”

Klara och hennes föräldrar har väntat på psykakuten på Östra sjukhuset i Göteborg i åtta långa timmar. De är utmattade alla tre. Det är en mörk, fuktig kväll i slutet av februari 2015. Ambulansen svänger sakta in framför entrén. Nu ska hon transporteras dit hon inte vill.

De senaste veckorna har den svåra ångesten och oviljan att leva tagit ett allt hårdare grepp om Klara. Samtidigt är det sista hon önskar att bli inlagd på en psykiatrisk avdelning. Hennes erfarenheter av svensk psykvård är nattsvarta. I en bok som hon har jobbat med månaderna innan hon sitter här på psykakuten och väntar, skriver hon om skräcken för sondmatning, bältning och låsta avdelningar. Hon skriver om branden som ännu bränner.

Men nu går det inte längre. Hon behöver akut hjälp och hennes föräldrar, som hon bott hos de senaste månaderna, behöver vila.

De har vädjat till personalen på psykakuten att Klara inte ska läggas in på Sahlgrenskas gamla och trånga avdelningar. Klara är inte i skick att dela rum med andra svårt psykiskt sjuka människor som kanske gråter, är maniska eller försöker skada sig själva. Det var också på en av Sahlgrenskas avdelningar som hon försökte och nästan lyckades hänga sig med en duschslang bara två år tidigare. Klara är helt enkelt rädd och vill stanna på Östra där det finns enkelrum. Det är också vad hennes läkare inom öppenvården rekommenderar, men familjen får beskedet att det är fullt.

När de visas ut till ambulansen har Klara fortfarande inte fått reda på vilken avdelning hon ska till. Trots att hon inte har några problem med att sitta eller gå, ombeds hon att lägga sig på en bår. Hon spänns fast med bälten och en mekanisk motor drar in båren i ambulansen. Hennes pappa Tage får sitta bredvid.
– Hon behandlades som om hon vore en säck potatis som skulle från punkt A till punkt B. Ambulanspersonalen tilltalade henne inte överhuvudtaget, berättar Klaras föräldrar när vi träffas sju månader senare i deras kök och allt redan är för sent.

Hade svårt att värja sig
Det är tyst och lugnt i den oregelbundna lägenheten med mjukt slitna trägolv och ockrafärgade väggar. Karin häller upp kaffe i små vita 50-talskoppar. Den lilla guldlockiga pudeln Ziri skuttar runt och vill ha uppmärksamhet och kel. Som ett lyckopiller i all sorg.

Vi har träffats många förmiddagar denna ovanligt vackra oktobermånad. Tage och Karin har omsorgsfullt guidat mig igenom Klaras historia och alla hennes turer inom den svenska psykiatrin. Från åren på Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, till den fängelseliknande rättspsykiatrin där hon skulle hindras att skada sig själv, till slutenvården på Sahlgrenskas och Östras olika avdelningar.

Ett känsligt och begåvat barn skymtar fram genom berättelsen. En flicka som tog stort ansvar, men som hade lite för tunt skinn. En flicka som hade svårt att värja sig mot andras negativa känslor och det samlade eländet i världen. Som inte förstod sitt eget värde. Jag får också lära känna en kompetent och verbal ung kvinna som kämpade hårt för att bli frisk och för att hitta fram till ett liv som var värt att leva.

Klara lades in första gången som 15-åring efter ett självmordsförsök och utvecklade under tiden på BUP både ett självskadebeteende och en ätstörning. Tage och Karin berättar att många tjejer med självskadebeteende på 90-talet fick diagnosen borderline, eller emotionell instabil personlighetsstörning som det heter idag.
– Det värsta var att hon sågs som en diagnos och inte som en person. De försökte inte förstå henne. Diagnosen blev också en stämpel som inte gick att tvätta bort.

Föräldrarna läste all ny litteratur de kom över och försökte ha en dialog med läkare och personal, men de upplevde inte att någon ville lyssna på dem.
– Vi sågs som ett problem, inte som en del av lösningen, berättar Tage.

Klara bältades, isolerades och straffades för sitt självskadebeteende. När det upptäcktes att hon gått ner i vikt sondmatades hon trots att hon fortfarande var normalviktig.
– Vi protesterade vilt, det var rena tortyren, säger Karin.

Försiktigt framtidshopp
Efter flera år av vård som bara ledde till försämringar kom Klara till ett behandlingshem där hon för första gången togs på allvar och fick den hjälp hon behövde.
– På en halvtimme lyckades de förmedla att de trodde på henne och att hon skulle bli bra, berättar Tage.

Från dag ett hade de fokus på Klaras framtidsplaner och drömmar, samtidigt som hon fick verktyg att hantera sin ångest. Ganska snart började hon pendla till en folkhögskola och kompletterade sina betyg.

Fem år med folkhögskolestudier, yrkesutbildning och ett försiktigt framtidshopp följde.  Samtidigt fanns frågorna där hela tiden: ”Varför blev just jag så här sjuk”.  2012 gick hon in i en djup depression och efter ett nytt självmordsförsök blev hon inlagd igen. Just när hon hade börjat få bra kontakt och hjälp av personalen på en avdelning, flyttades hon till en annan. 
–De bemötte henne som om hennes självmordsförsök var manipulation. De bortsåg helt från att hon inte hade skadat sig själv på många år, berättar Karin.

Klara skriver själv i ett brev till överläkaren på avdelningen:
”Vid vårt möte upplevde jag att du inte såg vem just JAG är. Jag upplevde det som att du redan klassificerat mig som ”en av de där svårhanterbara självskadar-tjejerna”.

Hon förklarar för läkaren att det var åtta år sedan hon senast var inlagd och att hon under denna tid hade kämpat hårdare än någon kan förstå. Hon vädjar till läkaren att behandla henne med respekt.

Men problemen fortsatte. Vid ett annat tillfälle skrivs hon ut, trots att hon är väldigt sjuk. Klara skriver i en av sina texter från den här tiden att hon bara ses som en kostnad. 

”Deras handlande sade återigen till mig att jag inte var värd att leva.” 
– Vi kunde aldrig vara lugna. Det var inte nog med att vi var oroliga för Klara, vi var också ständigt oroliga för vad vården skulle hitta på, säger Karin.

Ser ut som ett bårhus
Det är den tredje förmiddagen i köket med Klaras föräldrar och vi har kommit fram till det som är allra svårast att prata om. Till kvällen på psykakuten och de fruktansvärda dagarna som följde.
Först i ambulansen får Klara reda på att hon ska till den avdelning på Sahlgrenska hon är mest rädd för. Hon får panik, knäpper av sig bältena och försöker ta sig ur ambulansen. Ambulansen stannar, hon kopplas fast igen utan att personalen säger ett ord till henne. Det är natt och de kör en lång konstig omväg genom den mörka staden. Resan känns som den aldrig ska ta slut, berättar Tage.

Det ser ut som ett bårhus, rummet där Klara ska visiteras på avdelning 82, vitt, kalt, en stol och en bår med svart plast på. En skötare tar ifrån henne allt som hon skulle kunna skada sig med. Sedan placeras hon i ett tvåbäddsrum. Den andra sängen är tom när de kommer in. Tage noterar i bakhuvudet att det står ett par kängor på golvet.
Klaras föräldrar är helt slutkörda.

Nu ligger ansvaret för att Klara tar sig ur den stora krisen på vården.
– Karin gick upp till avdelningen efter en dag och jag hade tänkt gå upp … jag var så dum … Vi vet ju att vi har gjort allt, men vi tänker ändå hela tiden på det vi inte gjorde.

Veckorna innan har de ringt runt till andra sjukhus i regionen för att Klara skulle slippa komma till Sahlgrenska. Dagen efter inläggningen talar Karin med platskoordinatorn och förklarar varför det är så viktigt att Klara flyttas. När Karin besöker sin dotter nästa dag har Klara svår ångest och Karin känner inte att hon lyckas förmedla något hopp. Karin är trött ända in i märgen. Hon har inget att ge. Klara ber sin mamma att göra ännu ett försök att få henne förflyttad till Östra, men Karin säger ”Jag orkar inte”.
– Och det var naturligtvis inte bra för henne, konstaterar hon med en kritisk ton riktad inåt mot sig själv.   

9.30 morgonen efter hänger sig Klara med ett snöre fäst i garderobshandtaget i rummet.
Hon förs till intensiven.
– Vi åker dit och hon ligger där i respiratorn, hon ser frisk ut och allt är i gång. Vi har fortfarande något slags hopp, men vi blir successivt förberedda på det värsta. Efter några dagar får vi beskedet att hon är hjärndöd. Vi får ta ett avsked innan alla apparater stängs av. 

Traumatiska upplevelser från brand
Tage och Karin tror inte att Klara hade behövt insjukna igen efter så många bra år om vården hade fungerat bättre. På senare tid har internationell forskning visat att patienter som vårdats på psykiatriska avdelningar kan drabbas av posttraumatiskt stress syndrom – PTSD. Ett vanligt symptom är att den drabbade gör allt för att undvika situationer och platser som påminner om traumat. Klaras föräldrar, Klara själv och öppenvården ansåg att hon var drabbad av just detta. Förutom hemska erfarenheter av bältning, sondmatning och isolering redan som 15-åring, hade Klara svåra traumatiska erfarenheter från branden på rättspsyk i Växjö 2003. Hon var en av flera unga kvinnor som var inskrivna där för att hindras från att skada sig själva. De var inlåsta tillsammans med personer dömda för både mord och mordbrand, något som både granskats och kritiserats tidigare.
– När branden bröt ut var Klara inlåst i ett rum med fönster av pansarglas. Personal fick till slut tag på ett järnrör som de slog sönder glaset med. När de fick ut henne var rummet rökfyllt, berättar Karin. 

Två unga kvinnor, Klaras medpatienter, brann inne. Hon fick ingen hjälp att bearbeta händelsen efteråt.
– De skrev ut mig och lämnade mig till mina föräldrar på en parkeringsplats i Göteborg, berättar Klara själv i en dokumentär i P3 om branden. 

Tage säger att han tror att det är svårt för sjukvården att lyckas med patienter som Klara om man inte erkänner vad som gått snett tidigare. De behöver upprättelse för att försonas med livet och för att kunna ta emot behandling av den vård som stått för övergrepp och kränkningar.

Enligt Sahlgrenskas analys gjorde Klara två allvarliga självmordsförsök dagarna innan hon faktiskt hängde sig. Självmordsrisken bedöms som hög, ändå sätter man inte in ständigt vak som det kallas när personal finns hos patienten hela tiden. I början tittar man till henne med 30 minuters mellanrum, efter självmordsförsöken utökas tillsynen till var tionde minut. Morgonen Klara tar livet av sig svimmar en annan patient i dagrummet under frukosten och tillsynen försenas några minuter. När personalen väl kommer till Klaras rum är det för sent.

I händelserapporten står det:
”Bemanningen på avdelningen blir otillräcklig i den akuta situationen som uppstår. På avdelningen vårdas samtidigt patienter som ordineras extra tillsyn och patienter med stora omvårdnadsbehov.”

Många frågor utan svar
Det är mycket Tage och Karin är kritiska till. Varför insåg man inte att placeringen av Klara på Sahlgrenska ökade självmordsrisken? Varför transporterades hon till Sahlgrenska på ett så brutalt och inhumant sätt?

Varför visiterades hon så noga när patienten som låg i samma rum hade samma saker framme som Klara just blivit fråntagen? Varför involverades inte de i planeringen av Klaras vård, vilket vården är skyldig att göra enligt lag? Varför lämnades Klara överhuvudtaget ensam och varför tas inte detta upp i sjukvårdens analys av händelsen?

Klara hade genomgått många svåra kriser och tagit sig igenom dem. Periodvis hade hon haft personal vid sin sida månader i sträck, men nu satte man inte in ständigt vak alls, trots att självmordsrisken bedömts som hög. En helt orimlig bedömning, anser Karin. 

Ledande självmordsforskare menar att man ska se på självmord som en tillfällig kontrollförlust, ett olycksfall snarare än en verklig vilja och då gäller det att skydda patienterna just när de hamnar i det här tillståndet.

– Om man bara lyckas hjälpa patienten över den akuta krisen, överlever 85-90 procent, säger Danuta Wasserman som är chef för Nationellt centrum för suicidforskning vid Karolinska Institutet.

Tobias Nordin är verksamhetschef över de avdelningar som kallas för affektiva inom Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SU) psykiatri, där även Östras avdelningar ingår.

Tre självmord har skett här enbart under årets första halvår. Tobias Nordin säger att han inte kan prata om enskilda fall, men att varje självmord är en tragedi och att de ägnar många timmar åt att utreda det som hänt. Samtidigt är han ibland frustrerad över medias bild av psykvården och tycker att förståelsen för hur svårt det är brister. Att kräva att det här aldrig ska hända igen tycker han är som att kräva att alla patienter som får hjärtinfarkt överlever.
Varför sätter ni inte in ständigt vak på personer som är allvarligt självmordsbenägna?
– Självmordsriskbedömning är en av de svåraste uppgifterna vi har inom psykiatrin. För samma patient kan det skifta snabbt fram och tillbaka mellan hög och låg risk. I de lägena har vi tidigare haft en tendens att ha ständig tillsyn under lång tid, men vi har sett att det hos självskadepatienter snarare kan trigga självmordsbenägenheten ytterligare. Därför måste vi bli bättre på att snabbt sätta in tillsyn när risken går upp för att sedan ta bort den när den klingar av, säger han.

Tobias Nordin förklarar att en allvarligt självmordsbenägen patient inte alltid får ständigt vak. Det bedöms från fall till fall och en bättre åtgärd kan vara att ha extra uppsikt över patienten.
– Ibland framkommer det i efterhand att det var en felaktig bedömning, men med de fakta vi hade vid tillfället bedömdes det som den rätta insatsen. Patienter med självskadebeteende, kan även ha en självmordsrisk, men de kan också skada sig själva av andra anledningar. 

Är risken större att den här typen av patienter felbedöms?
– Det finns ingen forskning som stödjer det, men ibland är det inte helt uppenbart för patienten själv vad syftet med att skada sig är och vad konsekvenserna kan bli.

Tage och Karin visar mig citat från Göteborgs Fria Tidning 2010 där samma överläkare som var ansvarig för Klara när hon lades in sista gången uttalar sig:
”Det finns folk som mår psykiskt dåligt på riktigt, men det finns också många som simulerar och som bara ställer till med problem för oss läkare”.

På samma läkare finns dessutom ett tillsyns-ärende från Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Patienten skriver i sin anmälan år 2013:
”Utskriven efter ett allvarligt suicidförsök där skador fortfarande kvarstår (…) skulle inte ha menat det enligt läkaren, hon säger att om jag hade velat dö så hade jag tagit livet av mig för länge sedan.”

IVO kan inte ta ställning till fallet, ord står mot ord. När vi efter många försök får tag på läkaren i fråga som nyligen har bytt arbetsplats får vi snabbt luren i örat.
– Jag svarar inte, tack så mycket. Jag har tidigare blivit anmäld till IVO för att jag uttalat mig om en patient. 

Tobias Nordin vill inte heller kommentera yttrandena från läkaren ifråga, han säger att det är en enskild läkares åsikt och ”vi tänker inte så”.

Tage säger att han aldrig hört någon läkare öppet vara så okänslig, men att flera av de läkare de träffat under årens lopp har haft liknande inställning.
– Vissa läkare anser att det är ett påhitt för att få uppmärksamhet och de skriver därför ut patienter som skadar sig själv som något slags straff. Men om man behandlar patienter som manipulativa istället för att se att det är ett rop på hjälp, kan de provoceras att visa att de menar allvar.

Tobias Nordin säger att det ligger något i det Tage säger.
–Om vi inte bemöter de här patienterna på rätt sätt kan det trigga och öka risken. Det kan eskalera.

Blind fläck
Tage och Karin är också mycket kritiska över att SU inte har en nollvision när det gäller suicid. De anser att det finns stora brister i säkerhetstänkandet. Regeringen, Trafikverket och Göteborgs stad jobbar aktivt med att förebygga självmord, men inom sjukvården verkar det vara en blind fläck. 
– Ett exempel är de förhatliga duschslangarna. Fast de togs bort på en avdelning efter ett självmordsförsök, fanns de kvar på andra. Ett självmord är många gånger en impulshandling och tillgången till redskap triggar handlingen.

Ett annat exempel är att allvarligt självmordsbenägna placeras i samma rum som personer som inte visiterats. 

Varför fråntas patienter bälten, snören, remmar och sjalar om sånt ändå finns på avdelningarna?
– Det är en mycket bra fråga. Det första jag kan säga är att det är ytterligare en tröskel att ta något från en annan patient, säger Tobias Nordin.

Men det är väl en liten tröskel om man verkligen vill ta livet av sig?
– Om man gör en vårdavdelning helt steril kan risken för suicid minska, men vi vet också att en positiv vårdmiljö är avgörande för patientens tillfrisknande.  Vi har även krav på oss som handlar om integritet och grundlagsskydd. Balansgången är svår.

Men Klaras pappa håller inte med.
– Krokar eller handtag som inte tål tyngd påverkar varken steriliteten eller integriteten. Jag förstår att man inte kan ta bort allt som man kan skada sig med, men jag tycker att det saknas en genomarbetad bedömning av vad som är viktigt att plocka bort, säger Tage.

Olika uppgifter förekommer i olika dokument, men ett exempel är kängorna vars snören de tror Klara använde sig av.
– Alla har en egen låsbar garderob. Med stor respekt hade man kunnat be medpatienten att ha dem inlåsta. 

Tobias Nordin säger att de behöver hitta en rimlig nivå, men hävdar att de jobbar med de här frågorna hela tiden.

Självmordsforskaren Danuta Wasserman anser att det är viktigt att förbättra säkerheten på avdelningarna.
– Det går att göra mycket utan att det blir sterilt. Men om du känner att du är vaktad, att du bara är ett nummer och inte en människa, så hjälper det inte vad man gör i den fysiska miljön.

Det finns två områden där Tobias Nordin är självkritisk. Analyser har visat att det finns brister i bedömningarna av självmordsrisk och i kommunikationen med närstående. SU jobbar aktivt med båda frågorna, all personal genomgår just nu en utbildning i att bedöma suicidrisk och att arbeta med självmordsnära patienter och deras anhöriga.

Danuta Wasserman har läst händelserapporten om Klaras fall. Den viktigaste lärdomen, menar hon, är att personalen måste ha tillräckligt med tid och att de inte ska behöva fatta svåra beslut om vem de ska ta hand om i ett skarpt läge. Har avdelningen en patient med hög självmordsrisk behöver man skärpa både bevakningen och kontakten, menar hon.
– Det stora problemet är att personalen har för mycket att göra, att de är underbemannade. Det får återverkningar på vården.

Enligt Tobias Nordin har affektiva idag samma resurser som för två år sedan, samtidigt som antalet patienter har ökat med 25 procent. Antalet patienter som läggs in är dock inte fler, men sjukare.
– Vi ger pengar till allt möjligt, men inte till de svårast psykiskt sjuka och suicidala patienterna. Vi vet vad som behöver göras, det har vi vetat i 30 år, men satsar inte ekonomi och resurser. Man erkänner inte vikten av problemen, säger Danuta Wasserman.

Tage och Karin har engagerat sig i psykiatrins utveckling genom anhöriggrupper och olika projekt i flera år. De håller med Danuta Wasserman om att bemanningen och resurserna är ett problem, men tycker samtidigt att cheferna inom psykiatrin kommer undan om allt reduceras till det.
– Det får inte bli en ursäkt som lämpar över ansvaret på politikerna.